2023年医疗质量考核月总结6篇（范例推荐）

2023-10-30 17:50:03| 浏览次数：

医疗质量考核月总结根据《垫江县卫生局关于做好20xx年“医疗质量万里行”活动自查工作的通知》垫江卫发【20xx】354号文件精神，我院于10月开展了自查活动下面是小编为大家整理的医疗质量考核月总结6篇,供大家参考。

医疗质量考核月总结6篇

医疗质量考核月总结篇1

根据《垫江县卫生局关于做好20xx年“医疗质量万里行”活动自查工作的通知》垫江卫发【20xx】354号文件精神，我院于10月开展了自查活动，现将自查工作情况总结如下：

1、安全生产

根据活动要求，我院排查了安全生产基础设施、技术装备、工作环境等方面存在的隐患，制订了突法事件处理应急预案；加强了对重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行；进行了用水用电防火安全的宣传和教育，对潜在危险处进行了检查，做到有效防止漏电、漏气、漏水等。

以前的老门诊房屋陈旧早已不作业务用房，经5.6风灾后，已报卫生局拟重建为公共卫生服务管理中心。

2、医疗安全

由于现在病人对治疗期望值高，在乡镇卫生院就医的年老患者多数无子女陪伴，且经济条件较差，容易发生医疗纠纷，且学习如何处理医患纠纷的初级阶段。对此我们采取了如下措施：

一是组织临床医务人员进行医患沟通培训，进行医患沟通技巧的交流；

二是提供了本院相关科室移动座机号码给患者及患者远方的亲人，为他们搭建与医务人员交流的平台。

三是进一步改善服务态度，提高医疗质量。四是严格执行会诊，转诊制度，争取院内病人零死亡。

3、搞好医技临床应用管理，促进合理用药

按照《医疗技术临床应用管理办法》第三十八条规定，我院建立了手术分级管理制度，将各类手术分为特大、大、中、小四级。由科室根据规定，具体确定手术级别和手术人员名单。医院对各类手术医生根据不同专业技术职务结合工作能力确定其开展对应级别的手术，全年无违规施行临床手术现象。

在合理用药方面，我院存在少数不合理用药现象。究其原因，乡镇诊疗设备和技术相对落后；加之病人对用药的要求误区导致个别临床医生存在一些不合理用药现象。通过自查，我们制定了整改措施：

一是建立和完善医院药事管理委员会，明确职责、健全制度，提高临床合理用药水平。

二是贯彻落实卫生部抗生药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗生药物分级使用，开展合理用药知识的培训。

三是实施抗生素使用审批手续，凡是需要使用三联抗生素的，必须按程序审批。

四是对有些耐药性病人，积极与上级医院实验室联系，用药敏结果指导用药。

五是加强耐药监测报告，对发现耐药病例及时上报。

4、医院感染

在自查中检查了医院的重点科室如部门产房、手术室等均严格执行相关规章制度和技术操作规范。制定了医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度，并按照质控部门的要求进行网络直报；对发热病人设有专人专区接诊。发热门诊配有相应的.个人防护用品，包括N95口罩、眼罩等。

自查中发现护理部在焚烧医疗废弃物时，未将医疗废弃物中的利器取下单独处理。对此医院制定了相关措施，现已纠正。

医疗质量是我们的医疗机构所有工作的重中之重。按照“医疗质量万里行”活动要求，我院在这方面做了大量的工作，且取得了一定成效。但是，离上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进。

医疗质量考核月总结篇2

为了深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动和“修医德、强医能、铸医魂”主题实践活动，不断加强我院医疗质量管理，确保医疗安全，减少医疗纠纷，防范医疗事故的发生，按照平泉县卫生局20xx年6月1日关于加强医院医疗质量安全的会议要求，我院高度重视，立即组织相关人员召开会议，传达会议精神，成立我院医疗质量管理领导小组，对我院各科室医疗质量进行自查，现将自查情况总结如下：

一、规范执业，杜绝非法行医和超范围行医

我院共有卫生技术人员34名，临床执业医师中有一人无执业资质，现未进行独立执业，处方病历书写实行了双签字。护理人员全部具有执业资质。

二、认真组织十三项核心制度培训

我院于20xx年6月20日举办了医院十三项核心制度培训，组织全院职工认真学习了十三项核心制度的具体内容，并将各项制度印成小册，供职工随时学习，随时遵守。同时进一步健全了各项制度，将一部分制度上墙。

三、积极预防医院感染

我院重新调整了控制医院感染领导小组，与相关人员签订了目标责任书，重点检查了妇产科、外科、手术室、产房

及注射室的.消毒及废物处理记录，发现个别科室存在记录不全的现象。对我院医疗垃圾存放点进行了检查，发现医疗废物出现没有严格按照分类标准分类的现象。

四、医疗文书书写方面

组织相关人员对我院处方及病历进行了一次抽查，抽查中发现：我院除两位退休返聘人员未使用电子处方以外，其余门诊医生全部使用电子处方。经过今年2月份对系统的进一步完善，规范了电子处方的书写，基本符合处方书写规范要求，个别药品存在药品名称不规范，下一步将联系人员完善软件。个别中药方存在没有按每行四味要的要求书写；对出院病历进行了一次大检查，发现病历书写基本按照规范书写，但是还存在病历首页书写不完整，存在缺项落项现象，缺少主治医师、主任及质控医师、护士签字。首次病程记录中存在缺少传染病史、输血史、预防接种史的现象，病程记录存在记录不完整的现象；今后的工作中我院将进一步加强医疗文书书写的培训，不断提高医疗文书书写质量，预防和杜绝医疗事故的发生。

对以上出现的问题我院制定如下整改方案：

一、采取措施，鼓励无执业人员尽快考取执业资格，在未取得执业资格证之前不能进行独立执业，处方、病历书写继续实行双签字。

二、进一步加强医院制度建设，使十三项核心制度深入人心，经常组织相关培训，继续加强医务人员三基三严训练与考核，不断提高医务人员的技术水平。

三、重新调整我院控制医院感染领导小组，与各科室签订目标责任书，重点加强妇产科、外科、手术室、产房及注射室的管理，医疗垃圾按要求进行分类和处理。

四、继续规范医疗文书的书写，经常组织临床医护人员进行病历处方书写培训和比赛，预防和杜绝医疗事故的发生。

医疗质量考核月总结篇3

1、安全生产

以前的老门诊房屋陈旧早已不作业务用房，经5.6风灾后，已报卫生局拟重建为公共卫生服务管理中心。

2、医疗安全

由于现在病人对治疗期望值高，在乡镇卫生院就医的年老患者多数无子女陪伴，且经济条件较差，容易发生医疗纠纷，且学习如何处理医患纠纷的.初级阶段。对此我们采取了如下措施：

一是组织临床医务人员进行医患沟通培训，进行医患沟通技巧的交流；

二是提供了本院相关科室移动座机号码给患者及患者远方的亲人，为他们搭建与医务人员交流的平台。

三是进一步改善服务态度，提高医疗质量。四是严格执行会诊，转诊制度，争取院内病人零死亡。

3、搞好医技临床应用管理，促进合理用药

一是建立和完善医院药事管理委员会，明确职责、健全制度，提高临床合理用药水平。

部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进。

医疗质量考核月总结篇4

一、基本情况

第一季度有医务处、药剂科、院感办等部门对第一季度依法执业、医疗核心制度执行情况、医疗质量、医疗安全、合理用药等方面工作进行了检查。按照《医疗质量管理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及评分标准》进行里逐项检查、打分。现将检查结果通报如下：

（一）依法执业

通过现场检查及查看排班表的形式对依法执业情况进行了检查，整体情况较好，未发现有非法执业情况。

（二）医疗核心制度执行情况

多数科室能自觉认真落实核心制度及医疗规章制度，尤其是首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度，保证了医疗安全。但检查中也发现了一些问题，通报如下：

1.交班记录总体较前改善明显，但部分科室、部分人员交班重点不突出，危重病人交班有遗漏，书写格式不规范，字迹潦草。

2.部分科室死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论内容简单。

3.部分疑难危重病例讨论流于形式，讨论目的不明晰，内容简单。

4.输血及血液制品基本可严格控制，但存在输血记录书写不规范情况，存在个别输血后未及时评价输血结果现象。

5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于简单现象。

（三）医疗质量和医疗安全

提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重。在检查中发现，大部分科室医疗质量管理欠缺，科室内医疗质量控制存在记录不全，，质控不全面的现象。针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价。

病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容，对具体病患针对性不强。危急值报告制度整体执行较好，但对危急值的追踪存在不及时现象。手卫生科室医护人员执行较好。

不良事件报告制度可全院执行。

（四）归档病历质量

从整体情况看归档病历质量水平有所提高，但存在问题如下：

（1）现病史描述不严谨。

（2）对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏。

（3）鉴别诊断内容中存在较为明显复制黏贴内容，缺乏针对性。

（4）上级医师查房内容针对患者病情缺乏个体性。

（5）少量会诊内容在病程记录中未及时记录。

（6）对出院患者的预约复诊不完善。

（五）合理用药

（1）抗生素使用已严格控制。

（2）个别病例使用抗生素缺少相应标本。

（3）个别病例存在越级使用抗生素现象。

二、原因分析

1.科室人员虽对相关制度知晓，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主观思想。

2.科室对医疗质量管理不到位，对工作中的细节缺乏关注。

3.管理部门对临床科室的质量监督不及时，是科室对医疗质量管理松懈的.客观因素。

三、改进措施

1.加强对科室相关制度的培训，加强临床科室自身的二次培训，使科室人员对相关制度（特别是核心制度）烂熟于心。

2.督促科室质控员加强科室内部医疗质量管理的自查工作。

3.医务处、质控办加强对临床科室医疗质量管理的督查，实行不定期和不定期抽查，及时发现医疗活动中的问题。

4.为进一步强化医疗质量管理，将医疗质量管理纳入绩效考核体系。

医疗质量考核月总结篇5

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的`生存和发展。xx年以来科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。xx年具体质控工作做到了如下几点：

1、成立院科两级质量管理组织。

科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

2、健全医疗质量监督考核体系。

科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导和监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。

3、健全各项规章制度。

严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

重点对核心制度的执行进行监督检查。

4、健全感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

5、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

建立完整的医疗质量管理监测体系，责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理分级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正做到奖罚分明，明确责任，落实到个人。

医疗质量考核月总结篇6

20xx年，医务处、质控科在院总支、院委会及医疗质量与安全管理委员会等的正确领导下，坚持以十八届三中、四中全会、各级医药卫生改革及公立医院改革会议精神为指导，以二甲复审、医院标准化建设为契机，严格按照年度工作计划，不断完善各项工作制度和流程、规范诊疗行为，调整检查标准，增大检查和培训力度，狠抓医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，树立良好医德医风，改善医疗服务，提升整体服务水平与服务能力，职工和群众满意度得到有效提高。具体工作总结如下：

通过检查和督导，各方面工作较20xx年前有了巨大进步，尤其第四季度医院通过对科室主任和质控员进行质控管理相关知识培训，各科室上述各项工作了有明显改进。主要体现在：

一、制度体系建设

（一）加强院级医疗质量控制。对医疗质量与安全管理委员会进行了重新调整，成立质控科，根据二甲标准评审细则，对科室质控指标和医疗质量检查标准进行了重新修订，并成立了院科两级质控检查小组，院级以医务处质控科主导，12月份将9名兼职质控员采取分工协作，以联合查房的形式每周工作日对科室质控工作进行督导检查，做到及时反馈、限期整改。

（二）加强科室医疗质量控制。医院各科室调整了质量与安全管理小组并设质控员，科室质量与安全管理小组定期对科室质量进行自查，针对存在问题及不足积极整改。医院对科室质控员进行了质控内容、质控标准及质控管理工具应用的培训，提高科室质控管理能力。质控科统一制作质控模板供科室参考使用，规范质控统计分析模式，提高质控分析能力。

二、检查方式和内容

第一季度医务处制定医疗质量检查标准，主要内容为病历质量、各类核心制度学习及培训、各类工作流程、二甲资料准备等内容，由宋博、杨本勤、杜玉岭、医务处轮转人员等分组对临床医技科室进行检查和督导。第二、三季度医务处按照联合查房方式每工作日轮流对各临床医技科室进行质量检查，检查内容较前增加和细化，科室医疗质量管理方面工作初具框架。第四季度医院增设质控科，将医疗质量质控检查内容进一步细化，针对每个科室和专业制定各自的质控检查标准，结合联合查房每日对各科室进行业务检查和督导，次日进行通报。自10月份以后，科室医疗质量与安全管理和持续改进记录本全部改为电子版，年底统一装订。

三、改进总结

（一）医务处对医疗核心工作制度进行了重新修订，由14项增加至21项。充分利用科室早交班时间，督导交接班制度及各项医疗核心工作制度的学习，通过联合查房及病历质量检查等形式重点对三级医师查房制度、各项病例讨论制度、医患沟通制度、病情评估制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、危急值报告制度等医疗核心工作制度的落实情况进行督导检查，确保各项工作落到实处，有效确保医疗安全。

（二）修订本院诊疗指南和技术操作规范，合理用药、合理用血，规范诊疗。

全院各科室专业重新多次修订了诊疗指南和技术操作规范，要求各科室进行培训，以提高诊疗和技术操作水平。加强规范收治病人监督，每天对科室患者按专业收治情况进行督导检查，防止不规范收治现象。实行“一单通”，严格执行临床检查结果互认制度，对山东省指定的医疗机构检查结果进行互认，防止重复检查，减轻就医费用。严格抗菌药物合理应用，加强医师抗菌药物合理应用培训，对医师抗菌药物使用级别进行授权，通过病历对抗菌药物规范、合理使用情况进行督导。5月4日与药剂科共同举办抗菌药物合理应用培训班，邀请济宁医学院附属医院专家来院对全体医师进行培训。联合药剂科、院感科检查抗菌药物合理用药，降低抗菌药物使用强度。今年举办2次法律法规知识和临床用血知识培训，进行POCT知识培训和授权。

（三）完善电子病历质量

自5月28日，实施电子病历质控，加大医务人员尤其病案质控员电子病历质控培训力度和频率，10月份轮流对科室病案质控员开展专项培训，通过电子病历系统实时监督科室运行病历、终末病历书写质量、住院时间超过30天患者上报、规范收治病人等情况。对医疗文书书写存在问题严重的科室加大督导和指导力度，提高医疗质量。抓好环节质量控制，增加检查频率和覆盖面，以推动医院整体病案质量的提高。

（四）病例讨论及各类病情评估

各种疑难危重、死亡、抢救、术前讨论等病例记录较前完善，增加患者病情评估和再评估，及时发现问题和处理，制定相应的诊疗方案，规范了诊疗行为，确保医疗质量安全。检查资料规整，有图表数据分析和整改。

（五）质控检查：通过年初至今的工作检查，日常督导，3次分别对科主任和质控员进行培训，使各科室质控资料从无到有，从少到多，从简单到复杂，学会运用PDCA和各种数据分析方法，制作质控资料。同时增加9名医务处兼职质控人员，每工作日进行质控检查。各种工作量、诊疗患者病种、人次等医疗指标有分析和整改措施。

（六）检验科、输血科和病理科室内质控、室间质评规范合格，同时与影像科室，按照二甲标准进行逐项督导，检查资料和质控资料完备。

（七）医疗安全不良事件上报

根据医院《医疗安全（不良）事件管理制度》制订《关于医疗安全（不良）事件报告的规定》，指定医患关系办公室负责对全院发生的医疗、护理、院感、输血等医疗安全（不良）事件进行系统化统一管理，进一步规范报告、处理流程，并明确奖惩措施，鼓励上报。有效增强了全体医务人员风险防范意识，对及时发现、报告、处理医疗安全（不良）事件和安全隐患，保障医疗安全，推动医疗质量持续改进起到重要作用。

（八）加强病员安全管理，及时上报非计划手术和重大疑难患者，加强重点患者管理。医院制定《关于加强病人监护的管理规定》，对急危重症病人、有创检查及诊疗病人、门诊及住院手术病人、高危孕产妇等重点患者加强监护和管理。重点加强科室住院时间超过30天、非计划再次手术、重大疑难手术等重点患者的管理，实行随时上报和审批，每天进行督导，每季度对落实情况进行汇总分析。

（九）手术麻醉分级管理和特殊诊疗授权管理

为加强医疗技术临床应用管理，促进医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，医院根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》和《曲阜市人民医院医疗技术分级管理制度》有关要求，对全院手术、麻醉、腔镜及高风险等诊疗技术进行了分级管理，并按照医师级别进行了分级授权，通过各项医疗质量与安全监管措施对分级授权进行追踪评价，对考核不合格人员取消授权资格，工作中对袁承信取消内窥镜检查资格。日常检查中对各种诊疗行为进行监督检查。

（十）围术期安全核查，对手术、麻醉评估、手术安全核查等逐项监督检查，方磊对手术室内围术期各项工作每日检查。科室利用晨交班时间定期对科室医师进行巩固培训。医师在对患者进行手术、有创检查、特殊治疗之前严格执行查对制度及谈话制度，并签署知情同意书。马军华对术后患者的安全管理进行检查汇总。

（十一）临床路径和单病种

督促开展临床路径、单病种控制工作，规范治疗行为，各病种入组率不能达到要求，日常检查中加大开展临床路径、单病种控制工作重要意义的宣传力度，提高工作人员的主动性、积极性，要求每季度进行汇总和分析。日常检查督导，增加入组率和完成率。

（十二）三基培训和考核

督导各科室每月2次进行业务学习和培训，医技科室增加书面考试内容，各项资料保存基本完整。质控科制定了三基三严培训考核方案，11—12月份对全体医师进行了心肺复苏技能培训及三基理论培训，12月11—12日组织40岁以下86名医师进行了心肺复苏技能考试，平均分94.54分，无不合格人员。12月16—17日组织全体医师、检验科人员进行三基理论考试，及格率为95.83%。

（十三）加强医患沟通，落实知情同意制度，减少和预防医疗纠纷，做好医疗安全预警，检查病历中的知情同意书及各类签字、病情风险评估、手术安全核查等。今年下半年重大医疗纠纷发生数明显下降。

（十四）规范收治病人。通过检查，不规范收治病人的科室及例数明显下降。

四、及时下发督导单、上交反馈单，分析整改，作为下一月度检查重点内容。

五、医疗质量考核工作较前有明显改进，成效显著。但仍有需要改进的地方，如对科室质控的评价、缺陷追踪和改进等、临床路径和单病种质控、核心制度落实等问题，今后争取细化各项质控指标，坚持检查和督导。

六、医务处质控科各项质控工作分析和评价详见各月度质控简报。

七、存在问题

检查中临床科室存在主要问题为：科室主任对考核工作指标不熟悉，质控数据未能与医院下达目标相结合，统计分析内容较少，具体数据分析和深层次原因分析欠佳，管理工具应用欠合理；各类病例讨论记录不规范，内容简单量少，缺少原始记录及参加人员签名等；术前讨论和危重病人抢救登记较少；单病种、临床路径管理有统计数据，分析欠佳，数量较少，部分科室有造假，无医嘱仅填写表单；科务会、业务学习记录不及时，部分科室混记；抗菌药物管理有统计但记录不规范，无总结分析，病历书写仍存在复制、打印不及时等现象；各类风险评估表、医患沟通等签字不及时。医嘱、病程续打、签字不及时、不规范。

医技科室主要存在问题为：质控数据统计困难，资料少，内容空洞，缺少实际原始数据支持，分析欠完善；危急值登记尚及时，但无季度统计和分析；随访和疑难病例讨论例数较少，真实性欠佳。三基培训尚可，制度流程培训少，应知应会知识了解欠缺。

一年来我科在院领导的支持下各项工作均取得了较大进步，在今后的工作中我们将再接再励，不断弥补和改正工作中的不足，争取取得更大的成绩，为医院贡献自己力量。

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