脑卒中患者鼻饲管肺炎的临床分析
【摘要】 目的 探讨脑卒中患者发生鼻饲管肺炎的临床特点、发生机制及预防方法。方法 对我院住院的留置鼻饲管的脑卒中患者，采用回顾性研究的方法，分析患者在置管期间发生返流、呛咳、误吸、吸入性肺炎的情况。结果 脑卒中患者发生鼻饲管肺炎，均有不同程度的返流、呛咳及误吸。临床表现主要为咳嗽、咯痰和发热。胸部X线检查表现为吸入部位的浸润影。鼻饲管肺炎患者与未发生鼻饲管肺炎的患者在年龄、置管时间、神经功能缺损评分等方面的差异有统计学意义(P<0．05)，两者在吞咽障碍、并发症方面差异有显著性(P<0．01)，而未发生鼻饲管肺炎相应的并发症少。感染以革兰氏阴性菌居多，占72．7%。以铜绿假单孢菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌。结论 胃管鼻饲虽能解决进食问题，但患者仍会出现吸入性肺炎、胃食管返流、营养不良等并发症。要预防鼻饲管肺炎，除注意鼻饲管的护理外，还应加强口腔护理；治疗吞咽障碍及进行早期康复。如果4周后仍不能拔除鼻饲管，恢复不了正常的吞咽功能，就需胃造瘘术。
【关键词】脑卒中;鼻饲管肺炎
Clinical analysis of stroke patients with nosocomial pneumonia
LI Ai-dong,ZHANG Zhi,LIU Hong-tao，et al.Department of Neurology,the Forth Hospital of Shenzhen，Shenzhen City,Guangdong 518033，China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical features，mechanism and prevention of stroke patients with nosocomial pneumonia.Methods A retrospective study was performed on the stroke patients with nasal feeding tube kept in hospital.Refluxing，choking cough，aspiration，and aspiration pneumonia during nasal feeding tube,were all recorded and compared.Results There were different degrees of reflux，choking cough and aspiration in stroke patients with nosocomial pneumonia.The main clinical features included cough，expectoration and fever.Chest x-ray examination revealed infiltrations of the lungs.To patients with nosocomial pneumonia and no Pneumonia patients with nasal feeding tube，the difference were statistically significant in the area of the age，tube time and neurological deficit scores(P<0．05),and was also in the aspect of dysphagia，complications(P<0．01).Gram-negative bacteria infection in the majority，accounting for 72．7%.Pseudomonas aeruginosa was the most common，followed by Klebsiella pneumoniae.Conclusion Although the nasal feeding tube was able to solve the problem of eating，but there would still be in patients with aspiration pneumonia，gastroesophageal reflux，malnutrition and other complications.To prevent nosocomial pneumonia，in addition to the attention of the nasal feeding tube care，we must also strengthen oral care; Dysphagia treatment and early rehabilitation.If not removal of nasal feeding tube after 4 weeks，unable to resume normal swallowing function，to be on the gastrostomy.
【Key words】Stroke;Nosocomial;Pneumonia
脑卒中发生后，若患者有明显的球麻痹，意识障碍者，不能喂食，应留置胃管给予鼻饲，防止误吸[1]，鼻饲管虽能解决进食问题，但长期留置鼻饲管不仅可造成鼻、咽、食管黏膜溃疡及出血等并发症，而且会发生频繁的吸入和吸入性肺炎，称之为鼻饲管肺炎[2](nosocomial pneumonia)，目前该问题已被更多的关注和重视。本研究是探讨留置鼻饲管的脑卒中患者在住院期间发生鼻饲管肺炎的临床特点、发生机制及其预防方法。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选择2006年1月至2008年10月我院神经内外科及ICU住院的留置鼻饲管的脑卒中患者，这些患者均保持气道的完整性和闭合性，有70例在住院期间发生医院获得性肺炎，其中22例明确为鼻饲管肺炎，40例发生肺部感染但不能明确是鼻饲管肺炎，有8例未发生肺部感染。其中男12例，女10例，年龄41~73岁；符合1995年第四次全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准，均经头颅CT/MRI证实。其中脑出血4例，脑梗死16例；意识障碍10例，神志清楚伴吞咽障碍12例，鼻饲管置管时间10~42 d，并高血压、冠心病9例，并2型糖尿病5例；原发性高血压16例。而入院前已有胃食管返流症状和鼻饲前已发生肺炎或肺结核、气胸、肺肿瘤或肺脓肿，或入院后48 h内死亡者，不列入研究范围。
1．2 方法 采用回顾性研究的方法，分析患者置管期间反流、呛咳、误吸、吸入性肺炎的发生情况，及胸片/胸部CT、血象和痰细菌培养及检查的结果，并对发生鼻饲管肺炎患者与未发生肺炎患者的临床资料进行比较。
1．3 病原菌培养和药菌实验 22例患者均予痰培养+药敏试验。患者经清洁口咽后深部咳痰,连续2次培养为同一病原菌者确定为感染致病菌。细菌学培养与鉴定:按《全国临床检验操作规程》进行[3]。药敏试验方法:选用10种常用抗菌药物进行体外MIC药敏试验,采用纸片扩散法。按NCCLS(1999年版)标准进行。
1．4 评价指标 判定标准[4]:鼻饲后或鼻饲中胃内食物经贲门、食管由口腔流出为返流；进食前无咳嗽，鼻饲过程中连续咳嗽≥2次，并伴喘憋为呛咳；患者突然出现呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液样痰为误吸；吸入性肺炎按诊断标准[5]来判断：①既往无支气管及肺病史；②脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、发绀,咳嗽、咯痰、发热3 d以上；③双肺干、湿啰音,体温>37℃；④外周血白细胞>11×109/L、中性粒细胞>0．70,肺CT或胸片提示双肺有片状阴影。
1．5 统计学方法 所有数据均由SPSS 10．0统计软件处理。其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0．05表示差异具有显著性意义,P>0．05表示差异无显著性意义。
2 结果
2．1 22例发生鼻饲管肺炎患者与8例未发生肺炎患者的临床资料比较，见表1。
2．2 临床表现 发生鼻饲管肺炎患者均有脑卒中后神经系统的临床表现和呼吸道症状。其中咳嗽18例，咳白黏液痰16例，咳黄痰6例，伴痰中带血1例；伴呼吸困难、胸闷5例，咳嗽时胸痛者8例，不适症状4例。肺部可闻及湿啰音13例，干啰音或哮鸣音9例。心率增快12例，体温正常7例，37℃~39℃11例，超过39℃4例。
2．3 实验室检查 血白细胞检查<10×109/L 4例，>10×109~20×109/L 15例，>20×109/L 3例，中性粒细胞比例≥75%20例，血清白蛋白<30 g/L 17例,20例作血气分析，PaO2<60 mm Hg 8例，PaCO2>50 mm Hg 2例。
2．4 胸部X线或CT检查 均表现双肺纹理增粗、紊乱、模糊，及可见斑片状或片状阴影，其中双下肺炎8例,右侧肺炎8例,左侧肺炎6例。详见表2。
2．5 痰菌培养和药敏结果 22例痰培养标本中,感染以革兰氏阴性菌居多，占72．7%。厌氧菌(脆弱拟杆菌)2例；真菌(白假丝酵母菌)2例。金黄葡萄球菌、链球菌为主要的革兰阳性菌,革兰阴性菌以铜绿假单孢菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌。药敏试验发现,肺炎链球菌对青霉素类和头孢菌素等β内酰胺抗生素耐药,而对万古霉素类、利福平和依替米星敏感。肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素等β内酰胺类抗生素也有耐药现象，有些菌株对哌拉西林/他唑巴坦和依替米星敏感，对亚胺培南/西司他丁敏感率最高。
3 讨论
3．1 鼻饲管肺炎的临床特点及发生机制 鼻饲管肺炎是指长期用鼻饲管供给营养,伴随鼻饲管留置而频繁发生的吸入而导致的吸入性肺炎[6]。急性卒中早期,吸入现象是常见,且与严重的神经功能缺损和咽部感觉缺失有关[7]。临床上很难对吸入性肺炎作出精确的定义,目前定义的标准[7]包括:X线显示有部分肺实变或肺部听诊罗音,并有呼吸困难；至少伴有下列指标中的两项:发热(体温>37℃)、白细胞增高(>10×109/L)或低氧血症。笔者多次发现患者在鼻饲过程或鼻饲半小时后出现咳嗽、咯痰或气促，反复吸痰发现吸出食物残渣或胃内容物，或通过气管镜吸出返流物，均证明肺误吸。吸入性肺炎的危险因素包括意识水平下降、吞咽障碍、胃返流或呕吐以及鼻胃管过长导致食道括约肌机械性刺激[7]。鼻饲管进食并不能避免吸入，有鼻饲管的患者并没有减少吸入性肺炎的发生，肺炎的发病率和死亡率仍增加。 因此，临床工作中鼻饲患者预防鼻饲管肺炎的发生具有非常大的意义。
目前发现长期留置鼻饲管患者会出现一系列并发症，如吸入性肺炎、长期低热、胃食管返流、 胃出血、营养不良等。患者常易发生鼻饲管肺炎的原因[2]是：食管上括约肌和下括约肌失去完整性、食管下括约肌开放的次数和程度增加、咽声门的内收反射敏感性降低和胃食管返流物在咽滞留。鼻饲管留置时吸入的吸入物为有害的酸性物质，极易导致吸入性肺炎。许多患者除有鼻饲管外，还会有气管切开、气管插管以及镇静剂的使用等均不可避免地导致口腔分泌物、胃反流物、食物等的吸入。本文研究发现患者发生鼻饲管肺炎与吞咽障碍、年龄、病情严重程度及返流有关，而未发生鼻饲管肺炎的患者相应的并发症少。22例鼻饲管肺炎均为细菌性肺炎，以革兰氏阴性杆菌和厌氧菌为主，因此，对于脑卒中并发的鼻饲管肺炎，在痰培养+药敏试验结果之前，应首选针对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌有效的广谱抗生素治疗。
3．2 如何预防鼻饲管肺炎的发生 体位：患者平时多采取侧卧位，尽量减少仰卧或平卧位的时间；且床头抬高10 cm。卒中患者常因延髓及相关颅神经损伤致使腭、咽、舌部肌肉张力下降,易后坠引起气道阻塞,采取侧卧以减少舌后坠引起的气道阻塞。在侧卧时呼吸道分泌物更易排出。而抬高床头可适当减少胃内容物返流。还要经常翻身拍背，防止误吸和褥疮。
鼻饲管的位置：留置胃管可减弱食管下端括约肌功能及口咽腔分泌物淤积。为减少胃食管返流和肺吸入发生，应选用易弯曲小口径(直径3 mm)的胃管进行有间隔的分顿喂食。半卧位虽不能完全避免胃食管返流，但能避免部分肺误吸。一种新型胃管，它较普通胃管新增加了一个气囊，充气后可堵塞贲门，经动物和临床试用，可避免胃食管返流及肺误吸[1]。常规插胃管长度是从耳垂-鼻尖-剑突45~55 cm，但一次性硅胶胃管最末一个侧孔距尖端约8 cm，若按常规置管深度，此孔位于贲门以上的食管内，当注入流质时鼻饲液易返流于咽喉部发生误吸，故应延长鼻饲管插入长度8~10 cm[8]，让鼻饲管头部的侧孔完全进入胃内，减少食物返流。如果胃管在食管内，注入空气后患者会立即打嗝[9]。笔者在临床工作中也发现患者在鼻饲时出现咳嗽的情况，应考虑误吸，这时把胃管往胃部多插进一段(约10 cm)后，患者的咳嗽得以缓解。
鼻饲体位：长期留置胃管会造成食道下端括约肌功能障碍而出现食物返流，也是鼻饲最主要的并发症。克服返流的方法：鼻饲时和鼻饲后,0．5~1 h内采取半卧位，基本控制由进食引起的误吸和返流。通过调整鼻饲的体位，降低鼻饲速度和每次鼻饲量(鼻饲量每次为200 ml,3~4 h/次)可防止并发症发生。董春辉[10]对15例患者1 263例次鼻饲采取不同床头角度，即床头角度<30°，及≥30~35°。观察发现，床头角度<30°呛咳的阳性发生率与床头角度≥30~35°的比较有统计学意义。证实床头角度≥30~35°是安全顺利鼻饲的体位，此体位可避免呛咳、及呕吐，减少和预防吸入性肺炎。
胃潴留：卒中患者留置鼻饲管后常需检查胃潴留情况，观察患者有无腹胀、腹痛或腹部膨隆,测量胃的残留量,若残留量>150 ml,说明胃排空能力差，可停止鼻饲1次或减慢速率；并查找胃潴留的原因。
鼻饲管刺激、损伤：鼻饲管对局部粘膜的刺激可引起粘膜溃疡、出血，应选用细软的鼻饲管。对长期置管者，可用呋麻滴鼻剂滴鼻以预防鼻咽部感染。鼻饲管也是导致患者刺激咳嗽的一个原因，当拔除鼻饲管后，许多患者咳嗽症状也随之缓解。定期更换鼻饲管，两鼻孔交替插入以防止因鼻饲管长期刺激、压迫等所造成的鼻咽部溃疡、胃部侵蚀以及食道损伤。
口咽部护理：卒中患者多是老年人，因退行性病变,牙齿间隙变大,易引起食物嵌塞；且唾液分泌减少,抗病力减弱；常使用多种抗生素,易致菌群失调,均可使患者口咽部存留大量致病菌,主要为厌氧菌。口咽部护理旨在破坏口咽部的厌氧环境,减少细菌滋生繁殖。另外,患者大多存在咳嗽及吞咽反射减弱,气道内分泌物、排泄物清除功能降低,故应及时清除口腔及呼吸道分泌物,以保持呼吸道通畅[11]。口腔分泌物若未及时清理，将口咽部分泌物中的细菌误吸入呼吸道是鼻饲患者感染吸入性肺炎的重要因素。误吸入气道的物质有3种：口咽细菌、微粒物质、酸性胃内容物[12]。Leibovitz[13]比较两组老年患者，一组鼻饲，另一组经口喂养，进行细菌学研究显示，73%的鼻饲患者口腔内的革兰阴性菌明显高于另一组，鼻饲患者口腔内的铜绿假单胞菌和肺炎克雷白菌几乎构成整个菌群。已有文献报道，长时间鼻饲引起的口腔致病菌群的改变和唾液分泌的改变与吸入性肺炎有关。因此，护理人员应及时清除患者口腔内的分泌物，做好口腔护理。
其他处理：增强患者营养，提高其免疫力；治疗吞咽障碍与慢性基础疾病；维持患者良好体位，进行早期康复；预防卒中复发。如果仍恢复不了正常的吞咽功能，患者不能自主经口进食，4周后仍不能拔除鼻饲管，就需经皮穿刺胃造瘘和胃空肠造瘘术，再行肠内营养支持。欧洲卒中治疗指南(2003)也明确指出这一点，且对经皮内镜胃造瘘术与鼻饲管比较研究后发现，胃造瘘组的死亡危险比鼻饲管组降低。
另外，尽可能缩短住院时间是防止铜绿假单孢菌感染的最好措施。一旦出现误吸现象，应立即停用肠内营养，并将胃内容物吸净；立即从气管内吸出液体或食物颗粒；即使小量误吸，亦应鼓励咳嗽，咳出气管内颗粒；若食物颗粒进入气管，应立即行气管镜检查，并清除所有食物颗粒；行静脉输液消除肺水肿；适当用抗生素治疗肺内感染。
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