116例小儿电子支气管镜术临床分析

摘要：目的 探讨小儿电子支气管镜术的临床应用，评估电子支气管镜在儿科尤其是呼吸系统疾病中的诊疗价值和安全性。方法 采用回顾性研究方法，对2012年4月～2013年3月在我院行电子支气管镜术的116例患儿进行分析总结。结果 本组116例患儿存在不同程度气管支气管内膜炎症86例，其中同时存在喉气管支气管软化12例；先天性气道狭窄2例；气道外压畸形3例；先天性食管气管漏4例；肺含铁血黄素沉着症2例；支气管异物11例；会厌囊肿4例；声门下乳头状瘤1例；杓状软骨脱位1例；支气管结核2例。116例患儿中110例进行支气管肺泡灌洗，灌洗液中细菌培养阳性8例，肺炎支原体DNA阳性10例，涂片发现真菌4例，结核杆菌DNA阳性2例。116例患儿共119次电子支气管镜检查中，1例患儿气道痉挛并致呼吸、心率减慢、经皮血氧饱和度下降，经暂停操作，增加氧流量、静脉滴注甲基泼尼松龙，雾化吸入异丙托溴铵、布地奈德、利多卡因等处理后好转，2d后全麻下再次行电子支气管镜术，操作顺利；其余病例操作过程顺利、安全。术后一过性发热4例，鼻出血2例。结论 支气管镜术对小儿呼吸系统疾病有重要的诊疗价值，操作安全、方便，值得在儿科临床推广使用。

关键词：小儿；支气管镜术；呼吸系统；安全

随着医疗技术的不断发展，支气管镜检查及治疗越来越多地应用于临床诊疗中。但在儿科，由于气道狭窄及患儿在检查中不能很好地配合等，使支气管镜临床应用的难度增加[1]。直到近20年来，小儿支气管镜术得到了蓬勃的发展，目前已成为儿科临床一种不可替代的治疗方法。我院自2012年4月起开展小儿支气管镜术，主要采用局部麻醉，部分患者联合全身静脉麻醉的方式进行电子支气管镜术，极大地提高了我院小儿呼吸系统疾病的诊断及治疗水平。我院自2012年4月～2013年3月为116例患儿共进行119次小儿电子支气管镜诊疗术，很好地把这一方法应用于儿科临床，取得了良好的临床诊疗效果，现总结如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 116例患儿，男76例，女40例，年龄生后1d～14岁，其中新生儿30例，最小年龄生后18h，最小体重2kg。116例患儿中，临床诊断肺炎84例，占病例总数的72.4%，其中合并肺不张16例，反复肺炎或治疗后效果不佳68例；临床诊断反复咳喘原因待查12例，占病例总数的10.34%；诊断慢性咳嗽10例，占病例总数的8.62%；可疑支气管异物10例，占病例总数的8.62%。所有病例术前均完善血常规、出凝血检查、胸部X线或CT、心电图、乙肝两对半及HIV等病毒检测、心电图。

1.2 方法

1.2.1电子支气管镜的选择 我院现有的Olympus BF-P260F型电子支气管镜，根据年龄选用合适的电子支气管镜。原则上4岁以下选用先端部外径2.8mm、工作孔径1.2mm的电子纤维结合型支气管镜；4岁以上选用先端部外径4.0mm、工作孔径2.0mm的电子支气管镜。

1.2.2麻醉方式 116例患儿中，103例采用局部麻醉，即术前对双侧鼻腔、咽喉表面喷雾麻醉各3次，部分患儿雾化吸入2%利多卡因。应用利多卡因联合麻醉方法简单易行，麻醉效果好，能让患者在检查中安静，痛苦少，操作者受干扰少，保证了电子支气管镜检查的顺利完成[2]。10例术前考虑支气管异物、3例估计患儿不配合家属要求等原因选用喉罩下全身静脉麻醉。喉罩无需肌松条件，只要推下颌无抵抗即可置入[3]，且操作简单快捷成功率高，无需喉镜检查，置放过程都可在1min左右完成，对血氧饱和度没有影响[4]。喉罩的应用可有效进行控制呼吸或辅助呼吸，术中麻醉更平稳，可控性好，安全性大大提高，从而解决了传统的气管导管与纤维支气管镜两者无法共用气道的问题，因而不必担心呼吸抑制所致的低氧血症，以及为此而中断镜检操作来辅助供氧，大大提高了镜检医师满意度[5]。两种麻醉方式术中均需"边麻边进"[6]，即在隆突、左右主支气管各注入2%利多卡因1～2ml。

1.2.3术前准备 完善术前检查和各种术前准备，术前静脉推注咪达唑仑0.1～0.3mg/kg，肌注阿托品0.01～0.03mg/kg。患儿取仰卧位，持续低流量给氧（1～2L/min），术中监测心电及经皮血氧饱和度。

1.2.4术中操作 将电子支气管镜经鼻腔、声门到达气管、主支气管及各段开口，进镜时，按先健侧后患侧，如双侧病变先病变较轻侧后病变较重侧观察病变部位情况。术中吸引清除气道分泌物，病变部位给予37℃的生理盐水注射液经支气管镜注入灌洗，以免刺激气管内粘膜加剧咳嗽[7]，灌洗总量3～5ml/kg。注入灌洗液后立即吸引，吸引压力50～100mmHg，最大不超过200 mmHg。并收集灌洗液及时送检。镜下见气管支气管异物者，用异物套蓝套取异物并取出；痰栓堵塞者，用活检钳或异物套蓝或冲洗后吸取等清除；粘膜充血、水肿严重者，于病变部位或隆突处注入布地奈德0.5mg；喘息明显者隆突上方注入1：10000或1：20000肾上腺素0.5～1ml。

1.3支气管肺泡灌洗液检查 支气管肺泡灌洗液常规行细菌培养及药敏，临床怀疑真菌感染做真菌涂片，病程长且合并贫血者行肺泡灌洗找含铁血黄素细胞，部分患儿选择性做支原体-DNA、结核杆菌DNA。

2 结果

2.1电子支气管镜术检查 116例患儿镜下存在不同程度气管支气管内膜炎症105例，其中同时存在喉气管支气管软化12例；先天性气道狭窄2例；气道外压畸形3例；先天性气管食管漏4例；肺含铁血黄素沉着症2例；支气管异物11例；声门下肿物（术后病理检查确诊为乳头状瘤）1例；杓状软骨脱位1例；支气管结核2例。

2.2支气管肺泡灌洗液检查 116例患儿中110例进行支气管肺泡灌洗，灌洗液中细菌培养阳性8例，阳性率为7.27%；肺炎支原体-DNA阳性10例，阳性率为9.09%，真菌涂片阳性4例，阳性率为3.64%；结核抗体-DNA阳性2例，阳性率为1.82%；肺泡灌洗液找到含铁血黄素细胞2例，阳性率为1.82%。

2.3 116例患儿共119次电子支气管镜检查中1例患儿气道痉挛并致呼吸、心率减慢、经皮血氧饱和度下降，经暂停操作，增加氧流量、静脉滴注甲基泼尼松龙，雾化吸入异丙托溴铵、布地奈德、利多卡因等处理后好转，2d后全麻下操作顺利。其余病例操作过程顺利、安全。术后一过性发热4例，鼻出血2例。病例中无麻醉药物过敏、呼吸心跳骤停、气胸、血气胸、纵膈气肿等。

3 讨论

随着社会的进步，电子支气管镜等医疗技术手段的不断提高，使既往诊断不明确疾病得到了全面、直观的了解。支气管镜由开始的硬性支气管镜，发展至今天由电子介导、可弯曲的软性支气管镜，为许多疾病的诊断提供了较好的临床依据及治疗方法，适用于各种呼吸道疑难杂症的病因诊断和病原学监测，并辅助治疗[8]，甚至成为某些疾病必不可少的诊疗手段，解决了临床的许多难题。由于儿科临床上对反复咳嗽和喘息、咯血或影像学检查存在不明原因肺部病灶患儿诊治较为困难，且常规治疗效果不佳。随着纤支镜的临床逐步应用，为儿童肺部疾病治疗提供了新的补充，而且弥补了影像学检查在儿童呼吸系统疾病诊断中的不足[9]。

肺不张是由于各种原因引起支气管的狭窄、阻塞或部分阻塞，使肺内气体明显减少，同时导致肺的体积缩小的病理表现。肺不张的诊断在过去只能依靠胸部X线或CT扫描来确定病变的部位及性质，支气管镜不但能发现气管内病变部位，同时也可获得组织学及细胞学诊断。本组16例肺不张患儿中，8例为年龄<3个月的婴儿及新生儿，且多为右上肺不张，支气管镜下见病变支气管粘膜充血、水肿，支气管管腔炎性狭窄，并局部有团块状粘稠分泌物堵塞。经支气管镜下灌洗、抽吸或套取分泌物，局部予布地奈德经支气管镜滴入等治疗后，5d后复查胸部X线或胸部CT均已复张。6例患儿肺不张为外源性异物堵塞所致，另2例患儿肺不张在纤支镜下确诊为先天性气道狭窄。可见，纤支镜检查是确定肺不张病因最主要的手段，临床上对原因不明的肺不张应及时行纤支镜检查，炎症引起的肺不张经支气管镜灌洗等治疗后可促进疾病的恢复。

气管支气管异物是儿科的常见病，好发于1～3岁的幼儿，此年龄段的幼儿喜欢抓吃食物但牙齿发育不完善，咀嚼功能差，不能嚼碎较硬食品，加之喉的防御反射功能差，保护作用不健全，在哭闹或嬉笑时易将食物吸入气管。本文中共11例患儿支气管镜下确诊为支气管异物并取出，取出的异物包括花生、瓜子、果仁等。其中10例患儿术前病史采集、体格检查及胸部影像学检查考虑支气管异物可能，另1例患儿为诊断复肺炎，经支气管镜灌洗、抽吸出2颗直径仅为1～2mm的椭圆形塑料胶块。支气管镜利用其柔软、可弯曲的特点，可到达硬镜不能到达的较深的部位，在取支气管异物上有较大的优势，且损伤明显较硬镜小。

先天性支气管-肺-血管发育畸形如支气管软化、狭窄及气管内息肉增生等存在不同程度的狭窄和阻塞，造成多量黏液潴留管腔中，形成黏液栓，可出现反复呼吸道感染、喘鸣、慢性咳嗽等。往往在询问病史、体格检查及常规辅助检查后尚不能明确诊断，普通影像学检查也难以发现异常，漏诊率较高。目前小儿电子支气管镜被认为是气管支气管软化症诊断的金标准[10-11]。本文病例中反复咳嗽、喘息的患儿中，经常规治疗效果欠佳的，行支气管镜下发现4例会厌囊肿，12例气道软化，2例气道狭窄，4例先天性气管食管漏，3例气道外压畸形，1例支气管异物，为临床提供了病因，指导诊疗。自我院开展电子支气管镜术以来，小儿呼吸系统疾病的诊断和治疗水平得到极大的提高，充分体现了支气管镜术对儿科临床诊疗价值。

临床实践证明，充分的术前准备，操作者技术娴熟、动作轻柔，助手经验丰富，配合默契，术后及时雾化吸入治疗机严密监测生命体征及血氧饱和度，是小儿电子支气管镜顺利进行并能发挥其诊断及治疗双重作用的保障。本组病例中术后一过性发热4例，鼻出血2例，未出现气胸、血气胸等严重并发症，仅有一例支气管异物的患者在术中出现呼吸、心率减慢、血氧饱和度明显下降，考虑与患儿气道高度敏感，术前局部利多卡因麻醉不够充分等有关。改全身静脉麻醉联合充分的局部麻醉，操作时极缓慢进镜等处理，二次支气管镜术程顺利，取出异物后预后良好。术后发热多为低热，亦有部分患者中高热，但多为一过性发热。原因可能与支气管镜下灌洗，扩大了分泌物与支气管内膜的接触面积，也可能与手术过程中炎症细胞释放的细胞因子或介质有关[12]。术后积极抗炎、加强雾化吸入治疗及退热处理，发热大多不超过24h。粘膜出血是支气管镜粘膜出血是仅次于紫绀的常见并发症， 多发生在幼儿与学龄前期儿童， 可能与婴儿术中易固定， 大多较轻微，而年长儿易配合有关，术后无需额外用药。严格掌握适应证、术前准备充分、术中做好麻醉剂娴熟的操作技术是减少并发症的主要措施[13]，即使出现少数的并发症，经积极处理可痊愈。

综上所述，小儿电子支气管镜是儿科疾病尤其为呼吸系统疾病必不可少的、安全可行的诊疗手段，值得推广。

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[13]陈志敏，刘金玲，王财富.小儿纤维支气管镜检查与治疗的安全性探讨[J].临床儿科杂志，2006.24（1）：33.编辑/李桦

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